Zwichnięcie kostki – leczenie i rehabilitacja

Zwichnięcie stawu skokowego (zwane potocznie zwichnięciem kostki) lub skręcenie stawu skokowego to urazy ortopedyczne, do których może dojść nawet w przypadku niewłaściwego ustawienia stopy w czasie chodu. „It is worse to sprain an ankle than to break it”, czyli „Lepiej złamać kostkę, niż ją zwichnąć” – słowa te wypowiedziane przez sir Reginalda Watson-Jonesa – klasyka traumatologii narządu ruchu blisko sto lat temu, wciąż pozostają aktualne. Dzieje się tak, ponieważ kontuzja stawu skokowego ma tendencje do nawrotów, a jedynie systematycznie prowadzone leczenie i rehabilitacja mają szanse zapobiec trwałym dolegliwościom.

Jak dochodzi do urazu w obrębie stawu skokowego?

Staw skokowy jest stawem o skomplikowanej budowie, którego stabilność i prawidłowe funkcjonowanie zapewnia duża grupa więzadeł, mięśni oraz sama budowa powierzchni stawowych i torebka stawowa. Urazy stawu skokowego są najczęstszymi urazami sportowymi- szacuje się, że niestabilność stawu skokowego pojawi się przynajmniej raz w życiu u 50% osób czynnie uprawiających sport. Do skręcenia dochodzi w skutek przeciążenia stawu w jego nieodpowiednim ułożeniu na przykład podczas biegu, zeskoku lub szybkiego marszu po nierównym podłożu. Zwichnięcie stawu polega na przemieszczeniu końców kości względem siebie, poza fizjologiczne położenie. Do zwichnięcia dojdzie, kiedy siła urazu przekroczy wytrzymałość torebki stawowej i otaczających więzadeł. Drugą, poza sportowcami, grupą szczególnie narażoną na urazy w obrębie stawu skokowego, są osoby noszące niewłaściwie dopasowane i źle wyprofilowane obuwie, szczególnie kobiety chodzące często na wysokich obcasach. Nieprawidłowy wzór chodu i niestabilność w stawie skokowym łatwo prowadzą do skręceń w obrębie stawu i dalszych uszkodzeń.

Jakie są objawy zwichnięcia stawu skokowego?

Do objawów mogących sugerować zwichnięcie stawu skokowego zalicza się:

• Nasilone dolegliwości bólowe w obrębie stawu, które uniemożliwiają obciążenie kończyny (chory odruchowo oszczędza staw)
• Zniekształcenie stawu- kostka ma nienaturalny kształt i obrys
• Obrzęk, który potęguje zaburzenia ruchomości w stawie oraz zasinienie okolic stawu

Diagnostyka urazu stawu skokowego

Pierwszym pytaniem, na jakie musi odpowiedzieć proces diagnostyczny urazu stawu skokowego jest określenie, czy faktycznie doszło do zwichnięcia w stawie skokowym. Podobne objawy, choć o nieco słabszym nasileniu, mogą towarzyszyć dużo mniej poważnemu urazowi, jakim jest skręcenie kostki (skręcenie stawu skokowego). O ile w skręceniu uszkodzeniu ulegają jedynie tkanki miękkie, tak w zwichnięciu dochodzi do przemieszczania względem siebie kości. Do prawidłowej diagnostyki konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego oraz badania ultrasonograficznego, celem oceny elementów dodatkowych stawu i ich ewentualnego uszkodzenia (torebka stawowa, więzadła, ścięgna). W rzadszych przypadkach pojawia się konieczność wykonania badania rezonansem magnetycznym.

Zwichnięcie kostki – jak postępować w przypadku urazu stawu skokowego?

Pierwsza pomoc w przypadku urazu stawu skokowego- niezależnie od jego stopnia ciężkości, obejmuje chłodzenie okolicy stawu, usztywnienie celem zapobiegania dalszemu uszkodzeniu oraz elewację (uniesienie) chorej kończyny. Zwichnięcia powstające w wyniku urazu podlegają leczeniu polegającemu na nastawieniu przemieszczonych końców kości i odtworzeniu układu stawu. Zazwyczaj można to osiągnąć w sposób zachowawczy, czyli nieoperacyjnie, ale jeśli zachowawcze nastawienie nie przynosi efektu, to konieczne będzie nastawienie operacyjne zwichnięcia. Po nastawieniu zwichnięcia zakłada się unieruchomienie w postaci szyny gipsowej lub ortezy. Dalsze postępowanie terapeutyczne oraz moment rozpoczęcia kompleksowej rehabilitacji powinien być rozważony indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego pacjenta, jego trybu życia oraz aktualnego rokowania.

Zwichnięcie kostki – kiedy rozpocząć rehabilitację?

Rozpoczęcie rehabilitacji to jeden z najważniejszych momentów w powracaniu do sprawności, po urazie stawu skokowego. Z uwagi na konieczność ograniczenia ruchomości oraz odpoczynek, w pierwszym etapie sprawdzi się rehabilitacja w warunkach domowych lub rehabilitacja z dojazdem. W czasie unieruchomienia kończyny (trwającego zwykle 6-8 tygodni) prowadzona rehabilitacja obejmuje profilaktykę przeciwzakrzepową oraz ćwiczenia kontralateralne obejmujące drugi zdrowy staw skokowy. Po tym okresie możliwe jest stopniowe obciążanie chorej kończyny. Powrót do pełnej sprawności trwa zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy, po okresie unieruchomienia. Nie jest zalecane skracanie tego czasu- zbyt szybkie obciążanie stawu skokowego, może łatwo prowadzić do odnowienia się urazu. W rehabilitacji po zwichnięciu kostki szczególne znaczenie ma kinezyterapia oraz zabiegi z użyciem pola magnetycznego, laseru, ultradźwięków, czy krioterapia. Rehabilitacja ma na celu odzyskanie czucia głębokiego w chorej kończynie i stopniową poprawę jej motoryki. Fizjoterapeuta może pomóc również w nauce właściwych wzorców oraz utrwaleniu prawidłowych nawyków, mających zapobiegać uszkodzeniom stawu skokowego w przyszłości. Najważniejszym elementem profilaktyki, w momencie powrotu do czynnego uprawiania sportu jest rozgrzewka mająca przygotować organizm do wysiłku. Przed treningiem należy wykonać rozgrzewkę lekko rozciągając mięśnie. Czas poświęcany na aktywność sportową powinien być zwiększany stopniowo w ciągu kilku tygodni, co pozwala na wzrastanie siły mięśniowej i mobilności. Dobre efekty przynosi też włączenie do rehabilitacji i treningu ukośnej platformy BOSU ( wobbing board)- wielopłaszczyznowej deski kołyszącej, trenującej równowagę oraz sensomotorykę.

Bibliografia

1. E. B. Golec, Odległa ocena stabilności stawu skokowo-goleniowego po ostrych uszkodzeniach urazowych. Rozprawa na stopień doktora habilitowanego. PiK – Poligrafia i Komputery s.c. Warszawa 2004, 7-26.
2. Mioduszewski A. i wsp., Leczenie niestabilności stawu skokowego, J Orhop Trauma SurgRel Res 2007; 1 (5): 27-49.
3. Czamara A., Postępowanie fizjoterapeutyczne po obrażeniach tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego. J Orthop Trauma Rel Res 2008; 4 (12): 88-108
4. Burkner P., Khan K., Kliniczna medycyna sportowa. DB Publishing. Warszawa 2012, 612-631.